أتعهد أنا الموقع أدناه بأن جميع البيانات المذكورة أعلاه والوثائق المرفقة كاملة صحيحة
I the undersigned undertake the completeness and accuracy of the above information and attached
documents

Signature -----------------------------التوقيع    Applicant name                                                                    مقدم الطلب     
أتعهد أنا الموقع أدناه بأنني قمت بالتحقق من صحة جميع البيانات والمستندات المؤيدة للطلب الوارد أعلاه
I the undersigned confirm that I have checked the accuracy and completeness of the above information
and supporting documents

       Signature ----------------------- توقيع                                            Name--------------------------- الاسم

     ختم  
  Stamp

For Official Use By ADSM Only
Transaction Numbe                                                 رقم العملية 

Employee Name-------------------------اسم الموظف     Employee Name-------------------------اسم الموظف

Final Approval ---------------------------   الموافقة النهائية         Post -----------------------الموافقة الأولية
للاستخدام الخاص بسوق أبوظبي للأوراق المالية               
نموذج طلب ايداع ورقة مالية
Security Certificates Dematirialization Form
أسم الورقة المالية
Listed security name
التاريخ
Date
أسم المستثمر
Investor Name
رقم المستثمر
Investor Number
#
العدد  كتابة
Quantity in words
العدد بالأرقام
Quantity in figures 
رقم الشهادة
Certificate Number
#
1



1
2



2
3



3
4



4
5



5
6



6



المجموع   
Total  
أتعهد أنا الموقع أدناه بأنني قمت بالتحقق من صحة جميع البيانات والمستندات المؤيدة للطلب الوارد أعلاه
I the undersigned confirm that I have checked the accuracy and completeness of the above information
and supporting documents
Signature ------------------------------------------------التوقيع  Name ---------------------------------------------------- اسم الموظف     

                            ختم المسجل                                           Register No.                                                             رقم المساهم    

للاستخدام الخاص بالمسجل الرسمي فقط
For Official Use by Registrar Only
لاستخدام الجهات المعتمدة لدى سوق أبوظبي للأوراق المالية فقط
For ADSM Authorize Member Use Only